Диагноз «аденома гипофиза»: инновации в лечении опухолей мозга

1
907
Артур Мумлев объясняет инновации в лечении опухолей мозга

Как в небольшой клинике Института нейрохирургии применяют современные технологии в трансназальной хирургии мозга

Огромный больничный комплекс неподалеку от столичной станции метро «Лукьяновская» мало напоминает современные европейские центры. Здесь нет сияющих зеркальных стен, роскошных холлов, скоростных лифтов и приветливых ресепшенистов. Однако именно здесь ежегодно принимают более 35 тыс. пациентов с патологиями нервной системы самых разных уровней сложности.

Директор института нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова Евгений Педаченко
Директор института нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова Евгений Педаченко

Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова – самое крупное профильное учреждение в Украине, в структуре которого работают 15 хирургических клиник, а также научные и диагностические отделения. Несмотря на не самую презентабельную «внешность», возможности института – не хуже, чем у передовых зарубежных клиник.

Институт нейрохирургии им. академика Ромоданова – самое крупное профильное учреждение в Украине, в структуре которого работают более 15 хирургических клиник

«Мы эндоскопически удаляем опухоли основания черепа у тех больных, которые получили отказ в институте Бурденко в Москве, например, или в Германии из-за высокой сложности операций – в тех институтах, которые якобы имеют больше опыта и практики. Они не берутся, потому что это все-таки риск. А мы беремся, поскольку не сомневаемся в своих силах и технологиях», – без лишней скромности говорит кандидат медицинских наук, нейрохирург высшей категории и заместитель директора Андрей Гук.

Заместители директора института Андрей Гук и Вадим Белошицкий
Заместители директора института Андрей Гук и Вадим Белошицкий

«У нас получают нейрохирургическую помощь 10% всех пациентов в Украине и производится 7% нейрохирургических вмешательств от всех, которые производятся в стране», – добавляет специалист.

По словам директора института Евгения Педаченко, учреждение активно развивается – особенно в последнее десятилетие. Здесь сменилось не только оборудование, но и сама философия медицинской помощи: «Сегодня для нас главное – сохранить качество жизни человека. Чтобы он после операции не был инвалидизирован и мог вернуться к работе, к семье, если это возможно», – говорит Евгений Педаченко.

Второй современный принцип института – малоинвазивность хирургии. Например, эндоскопическая трансназальная методика.

«Мы используем лазерные технологии в лечении опухолей головного мозга и грыж межпозвонковых дисков, – рассказывает „Дому инноваций“ нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук и один из ведущих в Украине специалистов по изучению и лечению боли Вадим Белошицкий. – Нейронавигацию – для планирования доступа к труднодоступным образованиям в нервной системе. Электростимуляцию глубинных структур головного мозга (deep brain stimulation) в лечении расстройств движений (болезнь Паркинсона, торсионная дистония, эссенциальный тремор)». Это лишь малая часть современных технологий, которые сегодня применяют в институте.

Второй современный принцип института – малоинвазивность хирургии. Например, эндоскопическая трансназальная методика

Проводят здесь и собственные исследования. Например, по словам Вадима Белошицкого, в одном из экспериментов местные специалисты обосновали возможности использования генной терапии в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В институте изучают возможности применения новых материалов для пластики дефектов черепа, а также экспериментально обосновали нейроинженерные вмешательства с использованием стволовых клеток при травме спинного мозга. Результаты опубликованы в ведущих западных журналах (например, Scientific Reports).

«Дом инноваций» начинает серию публикаций о клиниках института.

Аденома гипофиза – опасная и непредсказуемая

Одна из клиник института развивается в последние годы особенно активно, постоянно совершенствуя хирургические техники и внедряя опыт ведущих зарубежных профильных учреждений. Это клиника транссфеноидальной нейрохирургии. Именно в ней были проведены первые в Украине нейрохирургические операции через нос.

С момента основания в 1988 г. это отделение возглавляет кандидат медицинских наук Александр Гук. Под его началом клиника стала авторитетным всеукраинским центром изучения и лечения заболеваний гипофиза.

Сейчас здесь трудятся молодые нейрохирурги – доктор медицинских наук Николай Гук, кандидаты медицинских наук Лила Даневич, Артур Мумлев, Виктор Яцик и Дмитрий Цюрупа. Им – от 31 до 40 лет. Однако, несмотря на молодость, они – специалисты высочайшего класса. И им нередко приходится преодолевать скептицизм и откровенное сопротивление коллег старшего поколения, не желающих покидать свою зону комфорта – переучиваться и осваивать современные общемировые нейрохирургические техники.

Лила Даневич и Николай Гук
Лила Даневич и Николай Гук

«Чтобы из уже обученного нейрохирурга подготовить хорошего эндоскописта, нужно лет пять, – объясняет Николай Гук. – И это если хирург воспринимает новое. А ведь есть те, кого невозможно научить современным методикам работы. Чаще всего человек старше 40 лет отвергает дискомфортное переучивание – например, смотреть не в окуляр микроскопа, а на экран во время эндоскопической операции».

Одна из клиник института развивается в последние годы особенно активно, постоянно совершенствуя хирургические техники и внедряя опыт ведущих зарубежных профильных учреждений. Это Клиника транссфеноидальной хирургии аденомы гипофиза.

Основная специализация клиники – лечение аденом гипофиза. Но оперируют здесь также и опухоли внегипофизарного происхождения, находящиеся на основании черепа. Технически именно манипуляции в этой области мозга наиболее сложны в нейрохирургии. Малейшая ошибка может обернуться серьезными последствиями.

Кроме распространенных аденом гипофиза, сейчас оперируют все большее количество и других опухолей мозга, добраться до которых можно новыми эндоскопическими малотравматичными методами (например, базальные менингиомы, краниофарингиомы, хордомы и др.).

Диагноз «аденома гипофиза»: инновации в лечении опухолей мозгаГипофиз – крошечная железа массой всего 0,5 г. Однако она отвечает за самые важные функции в организме. Она – «дирижер» всей эндокринной системы человека и контролирует рост, половое и репродуктивное развитие. Поэтому болезни гипофиза могут не только лишить пациента полноценной жизни, но и поставить под угрозу его жизнь как таковую.

Основная специализация клиники – хирургия аденом гипофиза

Пациенты с поражениями гипофиза часто страдают от изменений внешности – например, от неравномерного ожирения, когда руки и ноги остаются нормальными, а живот становится непомерно раздутым, в растяжках. У людей с акромегалией (когда из-за патологии гипофиза резко подскакивает уровень гормонов роста) заметно увеличиваются в размерах губы, нос, пальцы рук и ног. У женщин аденомы гипофиза вызывают нарушения менструального цикла, выделения из груди, у мужчин – ослабление потенции, полового влечения. Поэтому иногда в клинику обращаются отчаявшиеся мужчины, которые буквально требуют их лечить и изводят просьбами нейрохирургов, хотя таким пациентам, скорее, дорога к сексопатологам и психологам, а не на хирургический стол. Один из наиболее опасных симптомов опухоли гипофиза – падение зрения и сужение полей зрения. Это происходит, когда опухоль выходит за границы гипофизарной ямки и начинает давить на зрительные нервы.

Гипофиз – крошечная железа весом всего 0,5 г. Однако она отвечает за самые важные функции в организме человека

Людям с новообразованиями, которые нарушают работу гипофиза, сегодня чаще всего помогают именно здесь – в клинике транссфеноидальной нейрохирургии. Здесь концентрируется поток пациентов с подобными проблемами со всей Украины. В среднем, каждый год в отделении проводят не меньше 250-300 таких операций. В региональных общих нейрохирургических центрах и отделениях, как правило, счет таких патологий идет на десятки или меньше.

Диагноз «аденома гипофиза»: инновации в лечении опухолей мозгаС 2011 г. сотрудники клиники активно осваивают и развивают транссфеноидальную эндоскопическую технику лечения – то есть оперируют опухоли гипофиза и основания черепа через нос с помощью эндоскопа. Несколько десятилетий назад такие операции проводились не через нос, а с помощью большого травматичного транскраниального доступа – через лобную кость. В начале 1970-х уровень послеоперационной смертности при аденомах гипофиза в институте составлял печальные 30%. За последние десятилетия благодаря непрерывному развитию минимально инвазивной трансназальной хирургии этот показатель снизился до менее 1%.

С 2011 года сотрудники клиники активно осваивают и развивают транссфеноидальную эндоскопическую технику лечения – то есть оперируют опухоли гипофиза и основания черепа через нос с помощью эндоскопа.

По словам Николая Гука, эндоскопической трансназальной хирургии в институте, да и в Украине в целом, практически не было до появления в клинике в 2011 г. современного оборудования.

«Мы стартовали с абсолютно нулевого уровня, – рассказывает „Дому инноваций“ Николай Гук. – Поэтому я горжусь своими сотрудниками. Фактически за 3-4 последних года мы от микрохирургической техники через нос перешли к эндоскопии и сегодня владеем методиками, которые присутствуют в больших нейрохирургических центрах во всем мире».

Как залатать мозг через нос

Цена ошибки нейрохирурга – смерть, инвалидизация или вегетативное состояние больного до конца его дней. Поэтому обучение – неотъемлемая часть работы любого высококлассного специалиста. Сотрудники клиники каждый год несколько раз ездят за рубеж, где перенимают опыт нейрохирургов с мировыми именами. Артур, Лила, Николай, Дмитрий и Виктор учились в ведущих клиниках Австрии, Германии, Италии, Франции и Нидерландов.

Николай Гук
Николай Гук

Например, у итальянцев они позаимствовали технику многослойной пластики при трансназальных операциях, а у американских коллег – методику парциальной аденогипофизэктомии, то есть частичного удаления гипофиза. По словам нейрохирургов клиники, черпать знания в современной медицине можно не только из специальной литературы и стажировок – помогают даже видео операций известных хирургов на YouTube.

Лучше всего пояснить, как эти техники применяются на практике, на примере операции, которую недавно провели Лила Даневич и Николай Гук.

В конце октября в клинику поступила 53-летняя пациентка с акромегалией. Случай почти уникальный – женщина прожила с огромной опухолью гипофиза почти 20 лет. При том, что с диагнозом «акромегалия» без лечения пациенты в среднем живут на 20 лет меньше, чем здоровые люди.

Два десятилетия назад пациентка отказалась от операции. Но за прошедшие годы микроаденома превратилась в гигантскую – максимальный ее размер достиг 5 см. Опухоль проникла в близлежащие структуры, разъела кости и сдавила зрительные и глазодвигательные нервы. Острое ухудшение зрения, двоение в глазах, увеличившиеся губы и пальцы на руках и ногах наконец убедили женщину в том, что операции не избежать.

с диагнозом «акромегалия» без лечения пациенты в среднем живут на 20 лет меньше, чем здоровые люди

Начинается такая операция, по словам Лилы Даневич, с адренализации слизистых носа. «Мы обкладываем ее адреналином и лидокаином для того, чтобы слизистая оболочка носа меньше кровила», – поясняет специалист.

Лила Даневич
Лила Даневич

Затем формируется назосептальный лоскут, чтобы позже закрыть им дефект полости удаления. «Назосептальный лоскут – это кусочек слизистой оболочки в перегородке носа, который мы выделяем монокоагуляцией, то есть – выжигаем из перегородки носа и заворачиваем в нижний носовой ход, где он лежит, как тряпочка, дожидаясь своего часа», – рассказывает нейрохирург.

Два десятилетия назад пациентка отказалась от операции. Но за прошедшие годы микроаденома превратилась в гигантскую

Следом с помощью эндоскопа врачи удалили часть передней стенки основной кости вокруг того места, где она уже была проедена опухолью. Хирургам пришлось «выкусывать» пораженные участки костей, расширяя операционное окно, чтобы подобраться к опухоли.

«Это работа в четыре руки, – объясняет Лила Даневич. – С момента, как мы сформировали лоскут, сделали отверстие в перегородке носа, работали уже два хирурга – один с одной ноздри, второй – с другой. Первый держит инструмент и работает аспиратором, второй выполняет разрез, выкусывание, распиливание и непосредственно удаление опухоли».

Твердая мозговая оболочка уникальной пациентки также была разъедена опухолью, поэтому нейрохирургам пришлось удалять буквально все поврежденные ткани – кость, слизистую с фрагментами аденомы, буквально «раздевать» сонную артерию, также оброщенную новообразованием.

«Это возможно только с помощью эндоскопа, – говорит нейрохирург. – Потому что мы подходили точно к опухоли, заходили эндоскопом за сонную артерию под разными углами. Это позволило относительно радикально удалить опухоль».

Врачам удалось частично сохранить гипофиз. «Если бы его остатки были инфильтрированы опухолью, мы бы провели частичную аденогипофизэктомию. При тяжелых формах акромегалии или рецидивах болезни Кушинга это оправданно. В большинстве клиник удалять фрагменты этой железы не решаются, так как их опыта недостаточно для предотвращения тяжелых эндокринных осложнений», – объясняет Лила Даневич. По ее словам, их клиника – единственная в Украине, где успешно практикуют частичное удаление гипофиза.

После того, как хирурги удалили около 85% опухоли, они приступили к «латанию» операционных дефектов с помощью итальянской методики многослойной пластики. Чтобы черепно-мозговая жидкость не вытекала через отверстия, проделанные врачами, и не сочилась через нос, вызывая инфекции либо менингит, специалисты взяли с ноги пациентки кусочек жира и фасцию – небольшой фрагмент мышечного футляра.

Клиника аденомы гипофиза – единственная в Украине, где успешно практикуют частичную аденогипофизэктомию

«Фасция заправляется под твердую мозговую оболочку – получается такая заплаточка. Это все укрепляется материалом для остановки кровотечения, и сверху кладется большой „фартук“ – тот самый назосептальный лоскут из слизистой оболочки носа, который мы сформировали в начале операции», – объясняет суть методики Лила Даневич.

Фактически полости и отверстия, образовавшиеся в мозге в ходе операции, будто «латают» с помощью естественных тканей самого пациента.

Операция прошла вполне успешно, и зрение пациентки, чудом прожившей 20 лет со страшным диагнозом, улучшилось. Хотя, увы, полностью двоение вряд ли исчезнет, а женщине предстоит также длительная гормональная терапия.

Напечатайте мне череп

Клиника транссфеноидальной нейрохирургии – единственная в Украине, где используют в работе 3D-принтинг нейроонкологической патологии для планирования оперативных вмешательств. Развитием этой технологии здесь успешно занимается 31-летний нейрохирург Артур Мумлев.

Артур Мумлев
Артур Мумлев

В клинике оперируют разнообразные опухоли основания черепа. Существуют разные доступы к этой области и хирургические техники.

«Мы оперируем трансназально, эндоскопически, микрохирургически, также используем различные транскраниальные доступы», – говорит Артур Мумлев.

Выбор хирургического доступа (варианта трепанации) не всегда прост. В сложных случаях для того, чтобы выбрать оптимальный и наименее травматичный для пациента вариант, сотрудники клиники используют 3D-моделирование и 3D-принтинг.

Клиника транссфеноидальной хирургии аденомы гипофиза – единственная в Украине, где используют в работе 3D-принтинг.

«Нейрохирурги в своей практике применяют стандартный набор хирургических доступов. Часто это большие, обширные трепанации, что не всегда целесообразно. Мы используем 3D-принтинг для планирования минимально инвазивных операций – с минимальной трепанацией, минимальной травматизацией мягких тканей и головного мозга, – объясняет Артур Мумлев. – Минимально инвазивная трепанация требует хорошей ориентации хирурга в ране, четкого понимания соотношения опухоли с сосудами и нервами. А это на самом деле не так уж просто в узком хирургическом окне. Один из методов, который объективизирует, облегчает выбор хирургического доступа, – это 3D-моделирование, 3D-принтинг».

По словам нейрохирурга, выбор хирургического доступа зависит от многих факторов. И все их хирург должен знать и обязательно учитывать на предоперационном этапе. Эти факторы – размер, локализация, степень распространения опухоли, индивидуальные анатомические особенности строения черепа. Специалисты клиники совмещают данные компьютерной мультиспиральной и магнитно-резонансной томографии пациента и создают виртуальную модель – практически идентичную оригиналу. После чего эта модель в специальном формате отправляется на 3D-печать. Весь процесс занимает около 24 часов.

Затем распечатанную модель – с артериями, зрительными нервами и опухолью – размещают в лаборатории или реальной операционной. И, собственно, c помощью реальных инструментов, микроскопа и эндоскопа проводится симуляция предстоящего хирургического вмешательства.

Эта «тренировка» помогает нейрохирургам максимально подготовиться к предстоящей операции и провести ее с наименьшим риском для пациента.

Підписуйтесь на наш канал у Telegram

1 КОММЕНТАРИЙ

  1. Будите ли применять новшество при инсульте головного мозга .Как будите применять генную инженерию при лечение болезней связанних с умственним развитием.Какие новшества разрабативаются в будущем.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here