Пророки в своем отечестве. Часть I.

Пророки у своїй вітчизні. Частина I.

Как украинские нейрохирурги спасают жизни с помощью опыта, современных технологий и методик

Каковы возможности отечественной нейрохирургии и почему украинцам с новообразованиями и патологиями головного мозга не нужно собирать деньги на лечение за границей.

По данным МОЗ, каждый день в Украине не менее 15 человек получают страшный диагноз – «опухоль головного мозга». Ежегодно отечественные нейрохирурги в среднем проводят около 5 тыс. операций по удалению таких новообразований. По словам специалистов, за последние годы количество агрессивных опухолей мозга в нашей стране выросло. Увы, в этом смысле Украина в мировом тренде – количество злокачественных глиом в структуре всех внутримозговых опухолей возрастает.

Как украинские нейрохирурги спасают жизни с помощью опыта, современных технологий и методик

Кроме новообразований разной степени злокачественности, есть и другие пугающие патологии головного мозга – аневризмы, гидроцефалия, внутричерепные гематомы. Со всеми этими бедами пациенты оказываются в кабинете нейрохирурга.

Как правило, пережив первый шок после постановки диагноза, среднестатистический украинец начинает искать информацию о своем заболевании. И порывшись в интернете, приходит к выводу, что нужно срочно собирать деньги на лечение и ехать в Израиль, Германию или Италию. Куда угодно – лишь бы не оперироваться в Украине. Недоверие к отечественной медицине – это уже что-то вроде национальной традиции. А когда речь заходит об операции на головном мозге, к недоверию примешивается острый страх.

Однако, несмотря на вполне справедливые нарекания на уровень отечественной медицины и массу проблем, которые признают и сами специалисты, возможности и качество украинской нейрохирургии сегодня полностью покрывают потребности больных.

В Украине есть нейрохирурги, которые легко составят конкуренцию разрекламированному британцу Генри Маршу. Более того – именно им часто приходится исправлять ошибки и неудачи своих зарубежных коллег, повторно оперируя украинских пациентов, которые попытали счастья в лечении за границей.

«Дом инноваций» начинает серию публикаций о современных методиках и оборудовании, которые используют в работе ведущие украинские нейрохирурги, и знакомит вас со специалистами, которые, несмотря на солидный опыт, продолжают учиться, развивают и совершенствуют свои опыт и знания. Именно они – инноваторы, люди, которые, несмотря на большое сопротивление и множество проблем, позволяют украинской нейрохирургии не отставать от западных тенденций. А в чем-то – даже опережать их.

Как украинские нейрохирурги спасают жизни с помощью опыта, современных технологий и методик
Андрей Данчин, полковник медицинской службы, доцент, член Конгресса неврологических хирургов США, врач-нейрохирург высшей категории, главный нейрохирург Министерства обороны, начальник Клиники нейрохирургии Главного военного клинического госпиталя 

Андрей Данчин со старших классов школы пропадал в операционной своего отца – профессора, доктора медицинских наук и нейрохирурга высшей категории Александра Данчина. Окончив медицинский, он поступил на военную службу. Вместе с отцом Андрей Данчин стоял у истоков развития малоинвазивной нейрохирургии в Украине.

В 1996 году в клинике при военном госпитале в Киеве удалили первое кровоизлияние с помощью эндоскопа – то есть, через небольшое отверстие. До этого для подобных операций требовалась обширная трепанация черепа. Эндоскопическая технология подразумевает наличие видеокамеры – она находится на длинном тонком металлическом инструменте, эндоскопе, внутри которого есть несколько рабочих каналов. Через них можно засовывать миниатюрные инструменты и с их помощью производить манипуляции внутри головного мозга. Такая технология, в отличие от большой трепанации, более безопасна для пациента – риск повредить важные глубинные структуры мозга, оставив человека инвалидом, минимален.

После проведения нескольких успешных подобных операций Данчины в середине 90-х выступили с докладом по эндоскопическому удалению гематом на IV международном конгрессе в немецком Марбурге. Впечатлившись успехами украинских специалистов, профессор нейрохирургии Бернард Бауэр пригласил их заняться научной работой в одной из немецких клиник, где активно развивали эндоскопические методики.

Сегодня Андрей Данчин – один из самых сильных нейрохирургов в Украине, на его счету восемь патентов на эндоскопические операции, докторская диссертация, несколько монографий, сотни успешных операций на головном и спинном мозге. Кроме того, глава клиники при военном госпитале – ведущий специалист в стране по эндоскопическому лечению гидроцефалии, а также – по операциям на головном мозге с использованием органосберегающей методики.

«Дом инноваций» поговорил с Андреем Александровичем об уровне украинской нейрохирургии, современных методиках лечения в его клинике и о толчке в развитии нейрохирургии, который дали события на востоке Украины.

Об уровне отечественной нейрохирургии и клинике при военном госпитале

Оценивать нейрохирургию – философский вопрос. Но развита она в Украине не хуже, чем в Италии или странах Восточной Европы. В украинской нейрохирургии много хороших врачей, которые умеют хорошо оперировать. Я оперирую практически все патологические процессы центральной нервной системы – то есть, и головной мозг, и спинной. В нашей клинике отделение многопрофильное, поэтому здесь находятся пациенты с самыми разными заболеваниями – и травмами, и заболеваниями центральной нервной системы. Но уровень оказания помощи, я думаю, такой же, как и в Европе.

В нашей клинике при военном госпитале есть все необходимое современное оборудование – например, трехчиповая эндоскопическая стойка Bristol-Myers Squibb с 3D-изображением, современный нейрохирургический микроскоп, С-арка – рентгенологический аппарат, который позволяет делать максимально точные операции на позвоночнике, аппарат холодной плазмы. Оборудование – в основном европейское или американское.

О пациентах, которые едут лечиться за рубеж

Мнение, что где-то «там» лучше, чем в Украине, бытует еще со времен Советского Союза. Но я был свидетелем ошибок и неудач со стороны западных коллег. У меня была пациентка со злокачественным менингиоматозом – множественными опухолями головного мозга. Первые две операции, одна в Германии, вторая – в Чехии, прошли удачно. Однако чем руководствовались немецкие врачи во время третьей – непонятно. Опухоль была в одном месте, а доступ к ней они сделали в совсем другом. Операция закончилась неудачей. У нас в клинике такого не бывает. Эта женщина в итоге приехала к нам. Мы посмотрели снимки и поняли, что последняя операция оказалась неудачной, потому что не был выбран оптимальный доступ к опухоли. Поэтому немцам, когда они сделали трепанацию черепа, опухоль была не то что не видна – они не смогли даже дотянуться до нее.

Как украинские нейрохирурги спасают жизни с помощью опыта, современных технологий и методик

О гидроцефалии и причинах ее возникновения

В желудочках головного мозга есть такие структуры, похожие на икринки – хороидальные сплетения. Они вырабатывают ликвор. Он перетекает из двух боковых желудочков в третий, из третьего – через тоненькую трубочку, водопровод мозга, попадает в четвертый желудочек, который находится там, где мозжечок и ствол мозга. И из четвертого желудочка вытекает на поверхность мозга и там всасывается. Общий объем ликвора – около 250 мл. Но обновляется он 3-4 раза в сутки полностью. То есть, из плазмы крови хороидальные сплетения вырабатывают свежий ликвор. Если водопровод «заклеился», то возникает препятствие между третьим и четвертым желудочком. Например, вследствие тяжелого ОРЗ. И тогда ликвор вырабатывается, а деваться ему некуда. И желудочки начинают растягиваться, становиться огромными, раздутыми. У человека возникают головные боли, нарушения координации, интеллектуальные расстройства.

О преимуществах эндоскопической методики при лечении окклюзионной гидроцефалии

Такие операции физиологичны. Альтернативная методика – это когда человеку ставят пластиковый шунт. И вода из желудочков мозга отправляется по этой трубке куда-нибудь в брюшную полость или яремную вену. Ликвор постоянно вырабатывается, но не всасывается, как положено, а сбрасывается вне мозга. Из-за этого бывают такие осложнения, как гиперсброс – мозг остается абсолютно сухим. Бывают и осложнения с самими шунтами, ведь это –  инородное тело. Организм человека будет на него реагировать отрицательно, бороться с ним. И через какое-то время шунт нужно менять. А эндоскопическая технология позволяет избавить пациента от гидроцефалии без всяких трубок. Как раз сегодня я оперировал человека, у которого шунт не работает. Я взял больного на операцию, чтобы и шунт этот бессмысленный вынуть, и сделать так, чтобы человеку стало легче. Все прошло благополучно. Эндоскопическая технология имеет свои ограничения. Например, поле обзора достаточно маленькое. Но она имеет и огромные преимущества, потому что с помощью видеокамеры можно работать на тех глубинных структурах, куда никаким микроскопом и с помощью большой трепанации не добраться. Потому что нейрохирург повредит при этом огромное количество здоровых зон.

О рисках и осложнениях в нейрохирургии

Во всех клиниках есть осложнения – человеческий организм непредсказуем. Есть опухоли, связанные со стволом мозга. В таких случаях перед операцией родственникам всегда говорят, что нейрохирурги будут удалять опухоль очень аккуратно, но риск нарушения кровообращения очень высок. Небольшой процент осложнений всегда был, есть и будет. Известный британский нейрохирург Генри Марш на одной конференции как-то показывал, как возникает смертельное осложнение во время операции по эндоскопической перфорации дна третьего желудочка при гидроцефалии – если используется какой-то острый крючок, например, вместо прута (специального электрода – Ред.). И мембрана Лилиеквиста, в которой нужно проделать отверстие, цепляется вместе с лежащей ниже артерией. Все – это конец. У вас монитор сразу красный – вы больше ничего не можете сделать. Вы вытаскиваете эндоскоп, и оттуда под огромным давлением бьет артериальная кровь. Это смертельное осложнение. Слава богу, такая судьба меня миновала – у нас таких осложнений никогда не было. Но я запомнил это на всю жизнь. Острыми инструментами на таких глубинных структурах очень не люблю работать. Лучше я буду 40 мин стоять и все это механическим путем растягивать – без электричества, без прожигания, разрезания.

О войне, ранениях головы и тканесберегающих методиках

События на востоке Украины дали толчок военной нейрохирургии в плане хирургического пособия раненым. Все это было в теории. Что такое нейрохирургия мирного времени? Это лечение сложных заболеваний, травм центральной нервной системы, а тут – огнестрельные ранения в массовом количестве. Пуля и осколок обладают гигантской кинетической энергией и механическим разрушением. Это очень тяжелые повреждения мозга. И нейрохирургу нужно мгновенно принимать правильные решения, от которых зависит жизнь раненого бойца.

Два примера. Весной 2015 году я работал в Харьковском военном госпитале, куда привозили нейрохирургических раненых. Один военнослужащий поступил с проникающим сквозным осколочным ранением черепа – осколок попал в левую бровь, прошел через лобные пазухи, повредив обе лобные доли и вышел через правую бровь. По стандартам НАТО, в таких случаях нужно делать большую трепанацию черепа и удалять всю лобную кость. Берутся большие хирургические кусачки и выкусывается кость там, где раневые отверстия от осколка или пули, оголяется поврежденная мозговая оболочка и сам мозг, выполняется ревизия мозговой раны. Я же применил методику сохранения кости, тканесберегающую – выпилил участок черепа, где прошел осколок, провел хирургическую обработку мозговой раны и к концу операции, увидев, что мозг запал, поставил лобную кость на место. Если мозг не выбухает (выбухание мозга – выпячивание вещества головного мозга через дефект мозговых оболочек и костей черепа – Ред.), значит, внутричерепное давление нормализовалось, и желательно вернуть на место кость. А если ты поставил кость на место, пациент получил огромный плюс – это физиологичная ткань, собственная, родная. Таких раненых в последствии не нужно повторно оперировать – проводить пластику костей черепа с использованием искусственных материалов. Мой раненый пациент выздоровел, никаких гнойных осложнений у него не наблюдалось.

А 31 августа 2015 года в клинику нейрохирургии, где я работаю в Киеве, поступил 20-летний паренек – он стоял в оцеплении возле Верховной Рады, когда кто-то бросил гранату. Кроме ранения живота, он получил осколочное проникающее огнестрельное ранение головного мозга. Когда его привезли, он уже был без сознания. Мы сделали томографию и увидели, что осколок влетел в лоб и долетел до затылка, разорвав в нескольких местах мозговую вену – синус – в палец толщиной. Я срочно взял раненого в операционную. И в этом случае также применил тканесохраняющую технологию. Входное отверстие в кости черепа можно использовать как отверстие, которое делается во время плановой операции, только его нужно обработать. Я наложил еще два дополнительных отверстия, соединил их вместе, выпилил участок кости черепа размером примерно 6 см на 8 см. Вену мы зашили и сохранили. Мозговую рану тщательно обработали, остановили кровотечение, удалили мелкие костные отломки, восстановили герметичность мозговых оболочек и в итоге выпиленную кость поставили на место. Когда я зашел на третий день в отделение реанимации, парень сидел в палате и сам ел.

О школе и мастерстве нейрохирурга

Я прошел немецкую школу. И считаю, что все нейрохирургические операции должны быть строго педантичными. Будут они педантичными – не будет кровотечений, не будет кровотечений – будет хороший результат. Бывают разные ситуации, не всегда у нейрохирурга есть под рукой лазер и микроскоп. Но если диагностически понятно, где находится опухоль, ты можешь даже с бинокулярной лупой, пинцетом, отсосом и коагуляцией с таким же результатом прооперировать, ничем не хуже. Все современные технологии идут как дополнение.

Современная методика лечения гидроцефалии – эндоскопическая вентрикулоцистерностомия (эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка)

Эту эффективную, с минимальными осложнениями методику лечения гидроцефалии Андрей Данчин с 2001 года начал одним из первых применять в Украине. Цель операции – перфорация дна третьего желудочка головного мозга и мембраны Лилиеквиста.

Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия позволяет человеку навсегда избавиться от гидроцефалии, пластиковых трубок в голове и неприятных воспоминаний о проведенном в больнице времени.

Операция проходит в несколько этапов. Сначала делается небольшой разрез 3-4 см в области лба – на волосистой части головы. В области венечного (коронарного шва) удаляется часть кости черепа и делается маленькое отверстие. Затем под большим увеличением рассекается твердая оболочка мозга. После чего через «немой участок» коры мозга в желудочки вводится эндоскоп – на его конце видеокамера и яркий источник света.

После того, как нейрохирург с помощью эндоскопа попадает в третий желудочек, он находит по анатомическим ориентирам между гипофизом и стволом мозга небольшую пленочку – мембранау Лилиеквиста. Через эндоскоп вводится специальный электрод – прут, с помощью которого хирург аккуратно специфическим образом рассекает и растягивает мембрану.

Через эту стому (отверстие) начинает циркулировать ликвор, освобождая полость желудочка.

Авторская методика

Во время некоторых операций по перфорации дна третьего желудочка Андрей Данчин, помимо привычной и описанной в литературе мембраны Лилиеквиста, столкнулся с еще одной «преградой» – второй мембраной, глубинным спаечным процессом.

«Я не видел аналогов, пока не показал методику в Риме в 2011 году, – рассказывает нейрохирург. – И не видел прежде в литературе описания этой патологии. Но я с ней встретился. Представьте, что вы открыли дверь, а за ней – еще одна. Но вы все-таки хотите зайти в дом. А для этого надо открыть вторую дверь. Или вы останетесь на улице. Эта вторая мембрана находится практически на стволе мозга. С одной стороны ствол, с другой – базилярная артерия и кость черепа. Это маленький треугольник размером 1 см на 0,5 см на 0,5 см. И он заклеен очень плотной, как целлофановый мешок, спайкой. И что делать? Остановиться? Закончить операцию, поставить шунт? Я решил, что можно попытаться эту вторую «дверь» аналогичным методом растянуть и рассечь. У меня получилось. И это – современная технология, которая применяется во многих странах мира».



Добавить комментарий