Діагноз «аденома гіпофіза»: інновації в лікуванні пухлин мозку

1
801
Артур Мумлев объясняет инновации в лечении опухолей мозга

Як у невеликій клініці Інституту нейрохірургії застосовують сучасні технології в трансназальній хірургії мозку

Величезний лікарняний комплекс неподалік від столичної станції метро «Лук’янівська» мало нагадує сучасні європейські центри. Тут немає сяючих дзеркальних стін, розкішних холів, швидкісних ліфтів і привітних ресепшеністів. Однак саме тут щороку приймають понад 35 тис. пацієнтів з патологіями нервової системи найрізноманітніших рівнів складності.

Директор інститута нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова Євген Педаченко
Директор інститута нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова Євген Педаченко

Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова – найбільша профільна установа в Україні, в структурі якої працюють 15 хірургічних клінік, а також наукові та діагностичні відділення. Попри не дуже презентабельну «зовнішність», можливості інституту – не гірші, ніж у передових зарубіжних клінік.

Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова – найбільша профільна установа в Україні, в структурі якої працюють 15 хірургічних клінік

«Ми ендоскопічно видаляємо пухлини основи черепа у тих хворих, які дістали відмову в інституті Бурденка в Москві, наприклад, або в Німеччині через високу складність операцій – у тих інститутах, які нібито мають більше досвіду і практики. Вони не беруться, тому що це все-таки ризик. А ми беремося, оскільки не сумніваємося у своїх силах і технологіях», – без зайвої скромності каже кандидат медичних наук, нейрохірург вищої категорії та заступник директора Андрій Гук.

Заступники директора інституту Андрій Гук и Вадим Білошицький
Заступники директора інституту Андрій Гук и Вадим Білошицький

«У нас отримують нейрохірургічну допомогу 10% всіх пацієнтів в Україні та проводиться 7% нейрохірургічних втручань від усіх, які здійснюються в країні», – додає фахівець.

За словами директора інституту Євгена Педаченка, установа активно розвивається – особливо в останнє десятиліття. Тут змінилося не тільки обладнання, а й сама філософія медичної допомоги: «Сьогодні для нас головне – зберегти якість життя людини. Щоб вона після операції не була інвалідизована і могла повернутися до роботи, до родини, якщо це можливо», – каже Євген Педаченко.

Другий сучасний принцип інституту – малоінвазійність хірургії. Наприклад, ендоскопічна трансназальна методика.

«Ми використовуємо лазерні технології в лікуванні пухлин головного мозку і гриж міжхребцевих дисків, – розповідає „Дому інновацій“ нейрохірург вищої категорії, доктор медичних наук і один з провідних в Україні фахівців з вивчення і лікування болю Вадим Білошицький. – Нейронавігацію – для планування доступу до важкодоступних утворень у нервовій системі. Електростимуляцію глибинних структур головного мозку (deep brain stimulation) в лікуванні розладів рухів (хвороба Паркінсона, торсіонна дистонія, есенціальний тремор)». Це лише мала частина сучасних технологій, які сьогодні застосовують в інституті.

Другий сучасний принцип інституту – малоінвазійність хірургії. Наприклад, ендоскопічна трансназальна методика

Проводять тут і власні дослідження. Наприклад, за словами Вадима Білошицького, в одному з експериментів місцеві фахівці обґрунтували можливості використання генної терапії в лікуванні важкої черепно-мозкової травми. В інституті вивчають можливості застосування нових матеріалів для пластики дефектів черепа, а також експериментально обґрунтували нейроінженерні втручання з використанням стовбурових клітин у випадку травми спинного мозку. Результати опубліковано в провідних західних журналах (наприклад, Scientific Reports).

«Дім інновацій» починає серію публікацій про клініки інституту.

Аденома гіпофіза – небезпечна і непередбачувана

Одна з клінік інституту розвивається останніми роками особливо активно, постійно вдосконалює хірургічні техніки та застосовує досвід провідних зарубіжних профільних установ. Це клініка транссфеноїдальної нейрохірургії. Саме в ній було здійснено перші в Україні нейрохірургічні операції через ніс.

З моменту заснування 1988 р. це відділення очолює кандидат медичних наук Олександр Гук. Під його керівництвом клініка стала авторитетним всеукраїнським центром вивчення і лікування захворювань гіпофіза.

Зараз тут працюють молоді нейрохірурги – доктор медичних наук Микола Гук, кандидати медичних наук Ліла Даневич, Артур Мумлєв, Віктор Яцик і Дмитро Цюрупа. Їм – від 31 до 40 років. Однак, незважаючи на молодість, вони – фахівці найвищого класу. І їм нерідко доводиться долати скептицизм та відвертий опір колег старшого покоління, які не бажають залишати свою зону комфорту – переучуватися та опановувати сучасні загальносвітові нейрохірургічні техніки.

Ліла Даневич та Микола Гук
Ліла Даневич та Микола Гук

«Щоби з уже навченого нейрохірурга підготувати хорошого ендоскопіста, потрібно років п’ять, – пояснює Микола Гук. – І це якщо хірург сприймає нове. Але ж є ті, кого неможливо навчити сучасним методикам роботи. Найчастіше людина старше 40 років відкидає дискомфортне переучування – наприклад, дивитися не в окуляр мікроскопа, а на екран під час ендоскопічної операції».

Одна з клінік інституту розвивається останніми роками особливо активно, постійно вдосконалює хірургічні техніки та застосовує досвід провідних зарубіжних профільних установ. Це клініка транссфеноїдальної нейрохірургії.

Основна спеціалізація клініки – лікування аденом гіпофіза. Але оперують тут і пухлини позагіпофізарного походження, розташовані на основі черепа. Технічно саме маніпуляції в цій області мозку найбільш складні в нейрохірургії. Найменша помилка може призвести до серйозних наслідків.

Крім розповсюджених аденом гіпофіза, зараз оперують дедалі більшу кількість інших пухлин мозку, дістатися до яких можна новими ендоскопічними малотравматичними методами (наприклад, базальні менінгіоми, краніофарінгіоми, хордоми тощо).

Диагноз «аденома гипофиза»: инновации в лечении опухолей мозгаГіпофіз – крихітна залоза масою лише 0,5 г. Однак вона відповідає за найважливіші функції в організмі. Вона – «диригент» усієї ендокринної системи людини і контролює зростання, статевий і репродуктивний розвиток. Тому хвороби гіпофіза можуть не тільки позбавити пацієнта повноцінного життя, а й поставити під загрозу його життя як таке.

Основна спеціалізація клініки – лікування аденом гіпофіза

Пацієнти з ураженнями гіпофіза часто страждають від змін зовнішності – наприклад, від нерівномірного ожиріння, коли руки і ноги залишаються нормальними, а живіт стає непомірно роздутим, у розтяжках. У людей з акромегалією (коли через патологію гіпофіза різко підскакує рівень гормонів росту) помітно збільшуються в розмірах губи, ніс, пальці рук і ніг. У жінок аденоми гіпофіза викликають порушення менструального циклу, виділення з грудей, у чоловіків – ослаблення потенції, статевого потягу. Тому іноді в клініку звертаються зневірені чоловіки, які буквально вимагають їх лікувати і змучують своїми проханнями нейрохірургів, хоча таким пацієнтам, швидше, дорога до сексопатологів і психологів, а не на хірургічний стіл. Один з найбільш небезпечних симптомів пухлини гіпофіза – погіршення зору і звуження поля зору. Це відбувається, коли пухлина виходить за межі гіпофізарної ямки та починає тиснути на зорові нерви.

Гіпофіз – крихітна залоза масою лише 0,5 г. Однак вона відповідає за найважливіші функції в організмі

Людям із новоутвореннями, що порушують роботу гіпофіза, сьогодні найчастіше допомагають саме тут – у клініці транссфеноїдальної нейрохірургії. Тут концентрується потік пацієнтів з подібними проблемами зі всієї України. У середньому, щороку у відділенні здійснюють не менше 250-300 таких операцій. У регіональних загальних нейрохірургічних центрах і відділеннях, як правило, кількість таких патологій не перевищує десятків, а то й менше.

Диагноз «аденома гипофиза»: инновации в лечении опухолей мозгаЗ 2011 р. співробітники клініки активно освоюють і розвивають транссфеноїдальну ендоскопічну техніку лікування – тобто оперують пухлини гіпофіза і основи черепа через ніс за допомогою ендоскопа. Кілька десятиліть тому такі операції здійснювали не через ніс, а за допомогою великого травматичного транскраніального доступу – через лобову кістку. На початку 1970-х рівень післяопераційної смертності у випадках аденом гіпофіза в інституті становив сумні 30%. За останні десятиліття завдяки безперервному розвитку мінімально інвазійної трансназальної хірургії цей показник знизився до менше 1%.

З 2011 р. співробітники клініки активно освоюють і розвивають транссфеноїдальну ендоскопічну техніку лікування – тобто оперують пухлини гіпофіза і основи черепа через ніс за допомогою ендоскопа

За словами Миколи Гука, ендоскопічної трансназальної хірургії в інституті, та й в Україні загалом, майже не було до появи в клініці 2011 р. сучасного обладнання.

«Ми стартували з абсолютно нульового рівня, – розповідає „Дому інновацій“ Микола Гук. – Тому я пишаюся своїми співробітниками. Фактично за 3-4 останніх роки ми від мікрохірургічної техніки через ніс перейшли до ендоскопії та сьогодні володіємо методиками, які присутні у великих нейрохірургічних центрах в усьому світі».

Як залатати мозок через ніс

Ціна помилки нейрохірурга – смерть, інвалідизація або вегетативний стан хворого до кінця його днів. Тому навчання – невід’ємна частина роботи будь-якого висококласного фахівця. Співробітники клініки щороку кілька разів їздять за кордон, де переймають досвід нейрохірургів зі світовими іменами. Артур, Ліла, Микола, Дмитро і Віктор навчалися в провідних клініках Австрії, Німеччини, Італії, Франції та Нідерландів.

Микола Гук
Микола Гук

Наприклад, у італійців вони запозичили техніку багатошарової пластики під час трансназальних операцій, а в американських колег – методику парціальної аденогіпофізектомії, тобто часткового видалення гіпофіза. За словами нейрохірургів клініки, черпати знання в сучасній медицині можна не тільки зі спеціальної літератури і стажувань – допомагають навіть відео операцій відомих хірургів на YouTube.

Найкраще пояснити, як ці техніки застосовують на практиці, на прикладі операції, котру нещодавно провели Ліла Даневич і Микола Гук.

Наприкінці жовтня до клініки потрапила 53-річна пацієнтка з акромегалію. Випадок майже унікальний – жінка прожила з величезною пухлиною гіпофіза майже 20 років. При тому, що з діагнозом «акромегалія» без лікування пацієнти в середньому живуть на 20 років менше, ніж здорові люди.

Два десятиліття тому пацієнтка відмовилася від операції. Але за минулі роки мікроаденома перетворилася на гігантську – максимальний її розмір сягнув 5 см. Пухлина проникла в довколишні структури, роз’їла кістки та стисла зорові й окорухові нерви. Гостре погіршення зору, двоїння в очах, збільшення губ і пальців на руках і ногах нарешті переконали жінку в тому, що операції не уникнути.

Починається така операція, за словами Ліли Даневич, з адреналізації слизових носа. «Ми обкладає її адреналіном і лідокаїном для того, щоб слизова оболонка носа менше кровила», – пояснює фахівець.

Ліла Даневич
Ліла Даневич

Потім формують назосептальний клапоть, щоби пізніше закрити ним дефект порожнини видалення. «Назосептальний клапоть – це шматочок слизової оболонки в перегородці носа, який ми виділяємо монокоагуляцією, тобто – випалюємо з перегородки носа і загортаємо в нижній носовий хід, де він лежить, як ганчірочка, до свого часу», – розповідає нейрохірург.

Два десятиліття тому пацієнтка відмовилася від операції. Але за минулі роки мікроаденома перетворилася на гігантську

Відтак за допомогою ендоскопа лікарі видалили частину передньої стінки основної кістки навколо того місця, де вона вже була проїдена пухлиною. Хірургам довелося «викушувати» уражені ділянки кісток і розширювати операційне вікно, щоб дістатися пухлини.

«Це робота в чотири руки, – пояснює Ліла Даневич. – З моменту, як ми сформували клапоть, зробили отвір у перегородці носа, працювали вже два хірурги – один з однієї ніздрі, другий – з іншої. Перший тримає інструмент і працює аспіратором, другий виконує розріз, викушування, розпилювання і безпосередньо видалення пухлини».

Тверда мозкова оболонка унікальної пацієнтки також була роз’їдена пухлиною, тому нейрохірургам довелося видаляти буквально всі пошкоджені тканини – кістку, слизову з фрагментами аденоми, буквально «роздягати» сонну артерію, також оброслу новоутворенням.

«Це можливо тільки за допомогою ендоскопа, – каже нейрохірург. – Тому що ми підходили точно до пухлини, заходили ендоскопом за сонну артерію під різними кутами. Це дало змогу відносно радикально видалити пухлину».

Лікарям удалося частково зберегти гіпофіз. «Якби його залишки були інфільтровані пухлиною, ми би провели часткову аденогіпофізектомію. При важких формах акромегалії або рецидивах хвороби Кушинга це виправдано. У більшості клінік видаляти фрагменти цієї залози не наважуються, бо їхнього досвіду недостатньо для запобігання важким ендокринним ускладненням», – пояснює Ліла Даневич. За її словами, їхня клініка – єдина в Україні, де успішно практикують часткове видалення гіпофіза.

Після того, як хірурги видалили близько 85% пухлини, вони почали «латати» операційні дефекти за допомогою італійської методики багатошарової пластики. Щоб черепно-мозкова рідина не витікала крізь отвори, зроблені лікарями, і не сочилася через ніс (це зумовлює інфекції та менінгіт), фахівці взяли з ноги пацієнтки шматочок жиру і фасцію – невеликий фрагмент м’язового футляра.

клініка аденоми гіпофізу – єдина в Україні, де успішно практикують часткову аденогіпофізектомію

«Фасція заправляється під тверду мозкову оболонку – виходить така латочка. Це все зміцнюється матеріалом для зупинки кровотечі, і згори кладеться великий „фартух“ – той самий назосептальний клапоть зі слизової оболонки носа, який ми сформували на початку операції», – пояснює суть методики Ліла Даневич.

Фактично порожнини і отвори, що утворилися в мозку під час операції, ніби «латають» за допомогою природних тканин самого пацієнта.

Операція пройшла цілком успішно, і зір пацієнтки, що дивом прожила 20 років зі страшним діагнозом, поліпшився. Хоча, на жаль, повністю двоїння навряд чи зникне, а на жінку чекає також тривала гормональна терапія.

Надрукуйте мені череп

Клініка транссфеноїдальної нейрохірургії – єдина в Україні, де використовують у роботі 3D-принтінг нейроонкологічної патології для планування оперативних утручань. Розвитком цієї технології тут успішно займається 31-річний нейрохірург Артур Мумлєв.

Артур Мумлєв
Артур Мумлєв

У клініці оперують різноманітні пухлини основи черепа. Існують різні доступи до цієї ділянки та хірургічні техніки.

«Ми оперуємо трансназально, ендоскопічно, мікрохірургічно, також використовуємо різні транскраніальні доступи», – говорить Артур Мумлєв.

Вибір хірургічного доступу (варіанта трепанації) не завжди простий. У складних випадках для того, щоб обрати оптимальний і найменш травматичний для пацієнта варіант, співробітники клініки використовують 3D-моделювання та 3D-принтінг.

Клініка транссфеноїдальної нейрохірургії – єдина в Україні, де використовують у роботі 3D-принтінг

«Нейрохірурги у своїй практиці застосовують стандартний набір хірургічних доступів. Часто це великі, обширні трепанації, що не завжди доцільно. Ми використовуємо 3D-принтінг для планування мінімально інвазійних операцій – з мінімальною трепанацією, мінімальною травматизацією м’яких тканин і головного мозку, – пояснює Артур Мумлєв. – Мінімально інвазійна трепанація вимагає доброї орієнтації хірурга в рані, чіткого розуміння співвідношення пухлини із судинами й нервами. А це насправді не так уже й просто у вузькому хірургічному вікні. Один з методів, який об’єктивізує, полегшує вибір хірургічного доступу, – це 3D-моделювання, 3D-принтінг».

За словами нейрохірурга, вибір хірургічного доступу залежить від багатьох факторів. І всі їх хірург має знати та обов’язково враховувати на передопераційному етапі. Ці фактори – розмір, локалізація, ступінь розповсюдження пухлини, індивідуальні анатомічні особливості будови черепа. Фахівці клініки поєднують дані комп’ютерної мультиспіральної та магнітно-резонансної томографії пацієнта і створюють віртуальну модель – майже ідентичну оригіналу. Після чого цю модель у спеціальному форматі роздруковує 3D-принтер. Весь процес триває близько 24 годин.

Потім роздруковану модель – з артеріями, зоровими нервами і пухлиною – розміщують у лабораторії або реальній операційній. І, власне, за допомогою реальних інструментів, мікроскопа і ендоскопа здійснюють симуляцію майбутнього хірургічного втручання.

Це «тренування» допомагає нейрохірургам максимально підготуватися до майбутньої операції та провести її з найменшим ризиком для пацієнта.

Підписуйтесь на наш канал у Telegram

1 КОМЕНТАР

  1. Будите ли применять новшество при инсульте головного мозга .Как будите применять генную инженерию при лечение болезней связанних с умственним развитием.Какие новшества разрабативаются в будущем.

ЗАЛИШИТИ ВІДПОВІДЬ

Please enter your comment!
Please enter your name here