Розумний» опіоїдний пластир, нейромодуляція, генна терапія та big data – як сьогодні лікують больові синдроми.
Як за допомогою ВІЛ можна позбавити людину сильного болю, чому опіоїдні пластирі вбивають людей, як медичному стартапу знайти інженера – про це та інші питання «Дім інновацій» поговорив зі спеціалістом з лікування болю Асоціації клінік Університетського коледжу Лондона Романом Креггом.
Роман Крегг – фахівець міжнародного рівня в галузі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю. Тобто – алгіатр. Цей напрям в останні десятиріччя набув значного розвитку, ставши в провідних країнах окремою медичною спеціальністю – такою як відомі нам кардіологія, нефрологія чи травматологія.Сам Роман зі Львова, де у 1998 р. закінчив Львівський національний медичний університет. Після цього він переїхав до Лондона, де пройшов усі щаблі британської післядипломної освіти.
Визнанням здобутої кваліфікації та права на самостійну медичну практику став прийом до Королівського коледжу анестезіологів на факультет медицини болю. Зараз Роман працює лікарем-консультантом з медицини болю та анестезіології в Асоціації клінік Університетського коледжу Лондона (UCLH), академічним лідером (дослідницька посада) з медицини болю Національної лікарні неврології та нейрохірургії та почесним клінічним старшим викладачем Інституту неврології Клініки університетського коледжу (UCL).
Попри те, що Роман вже майже 20 років живе та працює у Великій Британії, він не розірвав зв’язку з Україною – спеціаліст регулярно приїздить із лекціями, майстер-класами. До того ж пан Крегг є ініціатором і головним координатором «Британсько-українського симпозіуму з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю», який з 2008 р. щорічно організують у Клінічній лікарні «Феофанія» спільними зусиллями з кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (професор Олег Лоскутов, доцент Максим Пилипенко).
В Україні Роман Крегг також займається впровадженням у вітчизняну медичну практику сучасних світових знань і підходів у галузі знеболення та боротьби з болем.
Цій меті сприяє і активна громадська діяльність Романа Крегга як президента Української медичної асоціації Великобританії, яка об’єднує британських лікарів і медичних сестер українського походження, і громадської організації «Український інститут дослідження болю». Останній проект реалізовано спільно з Інститутом нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова – зокрема із доктором медичних наук Вадимом Білошицьким. У рамках цього проекту українські лікарі набувають досвіду під час майстер-класів і навчальних курсів із передових методик лікування болю; також організатори намагаються розпочати в Україні сучасні фундаментальні дослідження з розробки таких інноваційних методів лікування хронічного болю як генна терапія.
– Які методи й технології лікування болю на Заході вважають найперспективнішими?
– Приблизно 20% англійців мають той чи інший хронічний біль – такий, що триває довше 3–6 місяців. Тобто якщо у вас апендицит, то це не хронічній біль, бо вас прооперують – і питання зняте. Раніше хірурги його лікували операціями, терапевти – знеболювальними. Сама потреба у спеціальності алгіатра виникла через те, що всі ці спеціалісти лікували кожен по-своєму, але не існувало загального цілісного підходу. Є багато літератури, наукових робіт, але сучасна терапія хронічного болю лежить у трьох площинах.
Перша – це системні, місцеві, антиневропатичні анальгетики. Друга – інтервенції, тобто блокади, введення стероїдів у суглоби, зв’язки, навколо нервів, нейроабляції, деструкція, нейромодуляція, про яку ми поговоримо пізніше. І третя – це психологічна підтримка людини, щоб вона могла займатися самоконтролем, вчилася жити через біль, а не проти болю – жити з болем, визнати його частиною свого життя.
Отакі три кити медицини болю. Однак лікар не займає привілейовану позицію, у лікуванні болю задіяні також багато інших спеціалістів, тому що це радше соціальна проблема, ніж виключно медична. Вузькоспеціалізований лікар визначає менеджмент і оптимізує проблему, а сімейні лікарі, фізіотерапевти займаються реабілітацією. Тобто це є мультидисциплінарна медицина, бо задіяно багато спеціальностей.
Сучасні технології у лікуванні болю
– Давайте поговоримо докладніше про інноваційні методики лікування болю. Що дають сучасні технології фахівцям у цій царині?
– Нові технології з’являються з трьох різних джерел. Перше – це медикаментозна терапія, тобто нові препарати. Друге – це інженерія, тобто поява нових медичних пристроїв. І третє – це наукові інновації, де також частково задіяна фармацевтична індустрія, але тут йдеться про генну терапію, стовбурові клітини, які теж уже імплементуються зараз.
Медикаментозна терапія зараз непопулярна в медицині болю, тому що вона не має доказової підтримки. Тобто терапевтичні знеболювальні – парацетамол, ібупрофен, опіоїди – все менше використовують у лікуванні болю. Тому фармацевтичній індустрії зараз дуже важко з нами – майже всі препарати видаються неефективними.
Медикаментозна терапія зараз непопулярна в медицині болю, тому що вона не має доказової підтримки
– Тобто таблетки від болю – вже вчорашній день?
– Так, і опіоїди – також. Якщо не знайдуть нових класів знеболювальних, то є, наприклад, потенціал в тому, щоб використовувати властивості алкоголю, тільки без залежності. Алкоголь зараз вивчають як альтернативу – не в плані сп’яніння, а як блокатор натрієвих каналів, що відповідають за відчуття болю.
– А як щодо другого «кита» – нових технологій?
– Якщо говорити про сучасні медичні прилади, то у лікуванні болю домінує нейромодуляція. Її принцип дуже простий. Якщо ви вдарили коліно і потерли його – біль зменшується. Нейромодуляція працює так само. Уявіть, що у вас є інтернет і є 100 одиниць інтернет-трафіку, – якість послуги буде падати. Пропускна здатність інтернет-каналу – 100 одиниць. А якщо цим каналом, припустімо, користуються двоє людей, кожен з яких потребує 70 одиниць, тобто загальна потреба – 140? Канал не може дати їм змогу дивитися кіно одночасно – картинка буде неякісною. Те саме – із болем та тертям. Це два різні «канали», які з’єднуються в один. Якщо я вдарився ліктем об щось, то 80% «трафіку» завантажено болем. Болить дуже сильно. А якщо я починаю терти місце, яким вдарився, тоді я перенавантажую канал на 30-40%. Тобто якщо я перенавантажую обидва канали, болить менше.
Алкоголь зараз вивчають як альтернативу – не в плані сп’яніння, а як блокатор натрієвих каналів, що відповідають за відчуття болю
Електричні стимули на рівні спинного мозку змушують нейронні шляхи передавати відчуття дотику, тобто тертя, а не відчуття болю. Це ефективно, і тоді людині не потрібні опіоїди. Тобто біль лікується тим, що ми завантажуємо відповідний канал великим потоком інформації. І це неабияка інновація, вона спричинила революцію у лікуванні болю.
– А чи змінилися позиції хірургічних методів лікування?
– У цій сфері є свої інновації, але, на жаль чи на щастя, хірургія зараз є такою ж непопулярною у лікуванні болю, як і фармакологічна терапія. Операції не в змозі надовго покращити стан хворих із хронічним болем. А от нейромодуляція може поліпшити стан пацієнта на 5–10 років. Сьогодні нейромодуляція – це близько 50% медицини болю.
– Як застосування нейростимуляції впливає на життя людини?
– Позитивно. Нейростимуляція не має побічної дії системних анальгетиків. Диклофенак чи опіоїди – небезпечні препарати. Операція є сама по собі небезпечною. Тож нейромодуляція – це великий прогрес.
Розумний пластир, нешкідливий рентген і генна терапія
– Розкажіть про свої інноваційні розробки, будь ласка.
– Зараз є стандартна терапія гострого болю – пов’язаного з раком, наприклад, – аплікаційний пластир. У ньому є мікропори, які викидають щогодини певну кількість молекул у кров пацієнта. Ви накладаєте його на шкіру та отримуєте достатньо тривалу і стабільну – на кілька днів – дозу опіату. Перевага пластиру в тому, що він дає хворому ту ж саму дозу, що містять таблетки, впродовж дня і ночі.
Але це водночас є і проблемою. Жодна фізіологічна система в організмі не працює стандартно і стабільно – вам не треба зранку стільки ж препарату, скільки вночі, ввечері чи після їжі. Звичайний же пластир містить стандартну дозу. І якщо ви, наприклад, маєте ниркову недостатність і пішли прийняти ванну, то ви можете померти, бо з підвищенням температури доза збільшується в багато разів. У США через це помирають тисячі людей кожного року. Це небезпечна терапія при небезпечному захворюванні.
Жодна фізіологічна система в організмі не працює стандартно і стабільно
Наша команда працює над створенням мікрочипового «розумного» пластиру, який знатиме, коли давати більше чи менше препарату. Ми хочемо зробити фізіологічним процес надання знеболювального. Назвою проекту стане абревіатура, яка буде означати «інтелект у сфері надання знеболювальних». Зараз ми займаємося прототипом – він коштує близько $10 000, але у масовому виробництві пластир буде зовсім недорогим.
– Хто працює над розробкою?
– Наш фармаколог працює над молекулами, що увійдуть до пластиру, – нам треба вирішити, який синтетичний опіоїд використовувати.
Я надаю клінічні дослідження. Ми беремо 20–40 пацієнтів з однією проблемою і вивчаємо закономірності – наскільки сильний біль відчуває пацієнт за того чи іншого виду активності – і з огляду на це створюємо алгоритм, який вводимо до чипа. Пацієнт також зможе сам контролювати дозу препарату.
Із нами працюють інженери у Південній Кореї, які займаються технологічними питаннями розробки нашого «розумного» пластиру. За найоптимістичнішим прогнозом, продукт може з’явитися на ринку за 7-8 років, мабуть.
– Як лікарю чи науковцю знайти інженерів, які б утілили їхній проект чи задум? Розкажіть, як ви знайшли своїх південнокорейських партнерів.
– Це дуже цікаве питання. Перше, чим я зайнявся, – почав читати патенти. Треба шукати групу, яка займається тим, що вас цікавить, розв’язанням вашої проблеми. В мене була клінічна розв’язка. І мені треба було знайти інженера. Тож я пішов до інженерної бази, зайнявся моніторингом патентної бази, знайшов дві-три групи, які вже запатентували те, що мені підходило, вийшов на діалог з ними. І тоді виявилося, що потрібна третя складова – фармацевтична експертиза. Це моя історія.
Перше, чим я зайнявся, – почав читати патенти. Треба шукати групу, яка займається тим, що вас цікавить, розв’язанням вашої проблеми
– Ви також займаєтеся освітнім проектом для медиків…
– Наш другий проект пов’язаний із небезпекою рентгена. І пацієнт, і лікарі, які з ним працюють в операційній, піддаються шкідливому опроміненню. Менш досвідчений лікар витрачає багато часу, аби знайти необхідне для інвазії місце. Щоб зменшити цей час, ми з командою розробників створюємо спеціальний тренувальний симулятор – X-Sim. Ми робимо тренувальну станцію, що не випромінює радіацію, та збираємо для неї величезну базу даних рентген-знімків. Цей симулятор дасть змогу молодим спеціалістам вчитися, як знайти потрібне місце на тілі пацієнта якомога швидше.
– Який третій напрямок вашої інноваційної діяльності?
– Це генна терапія. Ми хочемо використовувати її у лікуванні хронічного болю. Біль сам по собі – це дуже простий сигнал. Це є частота закриття і відкриття натрієвих каналів. Коли вас гладять, то частота низька, а якщо вас ріжуть чи десь вам пече – дуже висока. Але ми можемо знизити спроможність цих каналів закриватися і відкриватися. І фактично біль стане відчуттям дотику.
Щоб деактивувати канал та зменшити інтенсивність болю, який відчуває людина, ми використовуємо так званий «вектор» – ретровірус, наприклад, ВІЛ. Він буде мати в собі генетичну інформацію, яка допоможе уповільнити процеси закриття й відкриття натрієвого каналу. Суть дії вірусу полягає в тому, що він змінює ДНК клітини, до якої він «вдерся». А в нашому випадку замість того, щоб заразити клітину ВІЛ-інформацією, ми «заражаємо» її зовсім іншим матеріалом – корисним. Сам вірус при цьому, звісно, перевіряють і деактивують. Шкідливу частину живого вірусу можна вилучити.
Замість того, щоб заразити клітину ВІЛ-інформацією, ми «заражаємо» її зовсім іншим матеріалом – корисним
Перспективні експериментальні методики
– Які зараз є цікаві експериментальні методики лікування болю на Заході?
– Є розробки, які доходять до клініки. Інновації є, і це не тільки препарати. Є два боки медицини: ефективність і безпечність. Якщо ви зайшли з вулиці до лікарні, ризик вашої смерті зростає на 15%. Тому що лікарня – небезпечне місце. Там токсичні речовини, препарати, рентген, багато небезпечної техніки. Там і помилки лікарів. І є багато інновацій, які розв’язують ці проблеми. Важливе завдання – попередити смертність.
Уявіть, що чотирьох людей із пневмонією поклали до лікарні. В них братимуть аналізи крові, робитимуть рентген. Разом вони матимуть подібну клінічну картину. Але хтось із них здоровіший, хтось курить, хтось вищого зросту, хтось старший, хтось молодший – у всіх різні шанси одужати. А якщо взяти 100 000, 200 000 людей? Google зараз купив величезні бази даних пацієнтів, які були в лікарнях, і намагається проаналізувати, щоб виробити алгоритм, котрий зможе попередити смертність, знаючи наперед, яка людина має більше шансів померти.
Другий важливий медичний проект – доповнена (цифрова) реальність. Тобто якщо я бачу рентген-знімок, штучний інтелект мені підказує – тут є незрозуміла зона, тут може бути рак. І одразу ж системно дає найкращу рекомендовану інтервенцію. Так само активно обговорюється перспектива доповненої реальності під час хірургічних операцій.
